Напишите нам

Риски лечения методом ЭКО

Методы ВРТ

Экстракорпоральное оплодотворение применяют в российской медицине с 1978 года. За все эти годы примерно один миллион детишек родилось благодаря применению программы ЭКО.

Лечение данным методом применяют при мужском и женском бесплодии, в случаях неудачи при других методах, а также при ярко выраженных нарушениях в репродуктивной функции у супружеской пары.

Процедура экстракорпорального оплодотворения – это получение зрелых яйцеклеток из яичников женщины, оплодотворение их сперматозоидами мужчины (супруга/партнера или по обоюдному согласию партнеров спермой донора), далее выращивание получившихся эмбрионов в лабораторных условиях, а затем перенос эмбрионов в матку женщины.

ЭКО – это сложный и многоступенчатый процесс, который требует четко скоординированных действий, как медицинского персонала, задействованного в процедуре, так и супружеской пары. Пациенты во время лечения методом ЭКО должны быть терпеливы, дисциплинированы, неукоснительно и скурпулезно выполнять все назначения врачей.

Возможные риски и осложнения
Каждый метод лечения в медицине, также как и программа ЭКО, связаны с различными рисками и осложнениями. Осложнения могут возникнуть на каждом этапе лечения.

Риски при стимуляции овуляции

Чтобы получить достаточное количество яйцеклеток, для стимуляции роста фолликулов назначают специальные лекарства. Многие из них вводят подкожно, некоторые внутримышечно.

На месте, где вводится препарат, может появиться раздражение, отечность, инфицирование или кровоизлияние. Кроме этого, возможны аллергические реакции, головная боль, депрессия, раздражительность и утомляемость. Пациенты, которые используют Диферелин или Декапептил испытывают ощущения жара, происходящие приступообразно.

В качестве основного побочного эффекта при данной процедуре бывает чрезмерная стимуляция яичников, которая сопровождается увеличением их размера, появляются признаки дискомфорта внизу живота. При умеренном увеличении размера яичников бывает чувство боли или распирания в животе, такие симптомы встречаются примерно в 20 процентах случаев при проведении стимуляции овуляции. Данные проявления полностью пропадут без лечения через 2-3 недели.

При значительном увеличении в размерах яичников развивается синдром ,известный как гиперстимуляция яичников, которая характерна, кроме увеличения яичников, еще и накоплением жидкости в полости брюшины. Данная жидкость может накопиться в легких, а также вызвать затруднения в дыхании. Редко, но встречаются случаи, когда происходит разрыв яичника.

При синдроме гиперстимуляции бывают нарушения свертываемости крови, которые угрожают жизни пациентки,но такие ярко выраженные симптомы бывают лишь в 1,3 % случаях. В таком случае, требуется строгий постельный режим и внутривенное введение жидкости, происходящее под строгим контролем врача.

Перед началом процедуры стимуляции роста фолликулов врач повторно полностью анализирует состояние здоровья пациентки, ее гормональный фон и особенность строения яичников. С учетом особенностей, а также веса и возраста пациентки, подбирается соответствующая дозировка лекарств для стимуляции. При каждом мониторинге врач контролирует состояние яичников и концентрацию эстрадиола в крови.

Данные меры минимизируют риск по развитию синдрома гиперстимуляции яичников.

Возможные риски при пункции фолликула

Целью данного этапа является получение яйцеклеток из фолликулов стимулированных яичников. Яйцеклетку получают посредство прокола иглой. Вмешательство происходит под контролем УЗИ и под внутривенным наркозом в условиях операционной. Средняя продолжительность прцедуры 15-20 минут.

Во время проведения пункции выделяется 2 группы рисков – это потенциальный риск, когда происходит применение лекарства для наркоза и риски, которые связаны непосредственно с самой пункцией. То есть когда игла проходит через влагалище, возможно кровотечение, повреждение мочевого пузыря или ранение органов в брюшной полости и это может потребовать немедленной операции. Кроме этого, данная процедура может вызвать обострение, если имеются хронические воспаления половых органов. Подобные осложнения бывают крайне редко, а для сведения риска к нулю, перед программой ЭКО проводится полное обследование.

Предпункционный сбор эякулята

Сбор эякулята проводят в день пункции фолликулов. В условиях эмбриологической лаборатории проходит обработка спермы и последующее оплодотворение полученных яйцеклеток.

В основном у пациента не бывает проблем со сбором эякулята. При тяжелых формах мужского бесплодия сперматозоиды получают путем тестикулярной биопсии –эта процедура проводится под внутривенным обезболиванием.

Предполагаете, что возникнут затруднения при сборе эякулята? Чтобы вы лишний раз не переживали у нас в лаборатории можно заблаговременно провести криоконсервацию или замораживание спермы, а потом ее использовать в программе ЭКО.

Риски при оплодотворении яйцеклеток и культивированию эмбрионов

Полученная во время пункции фолликулярная жидкость находится в эмбриологической лаборатории, где проводят поиск яйцеклеток, а также оценивают их качество и непосредственно их оплодотворяют.

На данном этапе редкой причиной прекращения ЭКО становится отсутствие в фолликулярной жидкости яйцеклеток, т.е. «синдром пустого фолликула». Точных причин этого состояния нет, предполагают, что играет роль возрастной фактор, а также гормональные нарушения и операции на яичниках. В этом случае, пациентке предлагают повторную попытку ЭКО, так как подобная неудача вряд ли повторится, а яйцеклетки будут уже получены.

В отдельных случаях остаются неоплодотворенные яйцеклетки. Тогда супругам предлагают провести ИКСИ, то есть проведение оплодотворения каждой яйцеклетки одним сперматозоидом при помощи микроинструментов, либо завершить лечение по следующей программе ЭКО.

После оплодотворения яйцеклетки – эмбрионы развиваются в условиях эмбриональной лаборатории до переноса в матку женщины.

У каждой семейной пары качество эмбрионов, их строение и скорость деления клеток может сильно отличаться. Не является исключением и ситуация, когда большая часть развившихся эмбрионов сомнительного качества. Аномалии строения эмбрионов связывают с отклонениями в генетике яйцеклеток и\или сперматозоидов.

Таким супружеским парам проводят перенос эмбрионов только лучшего качества, как правило, их переносят на вторые, а то и третьи сутки после пункции фолликулов. Эмбрионы с нормальными показателями при делении и строении могут культивироваться до пяти суток, достигая стадии бластоцисты, и затем переносятся в полость матки .

Риски при переносе эмбрионов

Эмбрионы в полость матки переносят при помощи специального обязательно стерильного катетера. Он похож на тоненькую пластиковую соломинку. Процедура не требует обезболивания, так как не вызывает боли. Иногда перенос эмбрионов вызывает дискомфорт, но это бывает, главным образом, если есть деформация канала шейки матки.

Также перенос эмбрионов может окончиться неудачей в случае, если они не попадут в полость матки, а «застрянут» в канале шейки матки что может быть причиной формирования шеечной беременности. Это обычно требует хирургического вмешательства. Изредка возникает ситуация, когда одновременно прикрепляется эмбрион и в полости матки, а также и в маточной трубе, т.е. происходит маточная и внематочная беременность.

Крайне редким бывает осложнение, когда при переносе эмбрионов развивается воспалительный процесс в полости матки, заканчивающееся кровотечением.

Риск по развитию многоплодной беременности

Для повышения процента наступления беременности проводят перенос нескольких эмбрионов. Лечащим врачом перед переносом эмбрионов с супружеской парой обязательно обсуждается количество эмбрионов, которое будет переноситься. Это зависит от качества эмбрионов и от желания супружеской пары.

Мы в большинстве случаев переносим два эмбриона, очень редко – три эмбриона, а в соответствии с желанием пациентов можем перенести и один эмбрион.

Риск в развитии многоплодной беременности после перенесения 3-х эмбрионов составит – 27 процентов для двойни и всего 3 процента для тройни. Даже при желании родителей многоплодной беременности, требуется учитывать, что они имеют большой риск осложнений, как для матери, так и для плодов, а также могут быть сопряжены со сложным эмоциональным, финансовым напряжением для всей семьи и долгим стационаром матери и до, и после родов.

Кроме этого, женщины при лечении методом ЭКО более подвержены рискам развития осложнений при беременности, таким как токсикозы, самопроизвольные аборты, преждевременные роды. Такие осложнения возникают при многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной беременности.

Многоплодная беременность, когда женщина находится в ожидании тройни, четверни, пятерни сильно увеличивает риски по преждевременному прерыванию беременности, а также уменьшает шансы по выживанию для младенцев.

Процедура, которая известная под названием редукция многоплодной беременности – это уменьшение количества плодов. Она может обсуждаться, когда определяется 3 или больше плодных яйца в матке. Следует учитывать, что проведение этой процедуры сопряжено со слишком высоким риском по прерыванию всей беременности, а также гибели остальных эмбрионов.

Риски в период после перенесения эмбрионов

Когда проводится пункция фолликулов, вплоть до дня проведения теста на беременность назначают препараты с прогестероном – это «Утрожестан» или «Дюфастон». Они обеспечат оптимальные условия в полости матки для развития эмбриона. Указанные лекарства в основном переносятся хорошо. Возможны лишь незначительные побочные действия:

• Нагрубание и болезненность молочных желез;
• Изменение настроения и сонливость;
• Легкое головокружение.

В случае, когда после проведения лечения по программе ЭКО остаются так называемые «лишние» эмбрионы высокого качества, паре могут предложить программу криоконсервации или замораживания эмбрионов. Пожеланию можно анонимно стать донорами эмбрионов для другой супружеской пары.

Супруги обязательно должны сделать выбор, а затем его зафиксировать в требуемой форме, где будет указан один из вариантов судьбы оставшихся эмбрионов:

• Продолжение культивирования эмбрионов в эмбриональной лаборатории до гибели (чаще всего их гибель бывает на 6-8 день после пункции).
• Криоконсервация (замораживание) оставщихся эмбрионов, чтобы использовать парой при неудачном исходе ЭКО.
• Анонимное донорство своих эмбрионов для другой бесплодной пары. Супружеской паре при этом не выплачивают какое-либо денежное вознаграждение, пожертвованные эмбрионы не будут «продаваться».

Еще возможные проблемы

Непосредственно сам диагноз «бесплодие», также как и любые методы для его лечения вызывают общее состояние дискомфорта в психологическом плане. Супружеская пара всё время находится в ожидании, в состоянии напряжения, со страхом ожидая отрицательный исход при лечении. В случае, когда программа ЭКО неудачна, могут наступать разочарования и депрессия.

Вы почувствовали душевную тревогу или волнение?
Оптимальным выходом для Вас станет курс релаксации с психотерапией.

От супругов при проведении ЭКО требуется крайняя дисциплинированность с соблюдением всех рекомендаций врача. Ультразвуковые осмотры при процессе стимуляции фолликулов многочисленны и требуют постоянных визитов женщины в клинику. Для Вашего удобства можно заблаговременно выбрать время осмотра с учетом графика работы.

Составляющие успеха

Зачатие и даже успешный исход беременности 100 % не гарантируются после проведения лечения ЭКО. Есть множество факторов, которые приводят к отрицательному тесту на беременность после программы. Мы сталкиваемся с разными, а в большинстве случаев и неизвестными факторами, снижающими частоту беременности в применении методов ВРТ. Одни из известных причин не наступления беременности предложены ниже:

• При процессе стимуляции фолликулы не растут, следовательно и яйцеклетки тоже;
• Бывает преждевременная овуляция, которая проходит до пункции фолликулов;
• Яйцеклетки при пункции не получены;
• Яйцеклетки получены, но они плохого качества;
• Отсутствие оплодотворения самих яйцеклеток, если есть патологии спермы или если качество яйцеклеток плохое;
• Оплодотворение не произошло при хорошем качестве яйцеклеток и при нормальных показателях спермы;
• Произошло аномальное оплодотворение, когда в яйцеклетку проникает несколько сперматозоидов;
• Не происходит деление клеток эмбриона или образовавшиеся эмбрионы плохого качества;
• Возникли затруднения во время переноса в полость матки эмбрионов, это снижает возможность забеременеть;
• Эмбрион не прикрепляется в полости матки.

Любой этап программы ЭКО может быть подвергнут непредвиденным обстоятельствам, таким как природные катаклизмы или поломка оборудования и инфицирование эмбрионов.

Риск рождения больного ребенка

Процент развития врожденной патологии у плода, который получен посредством лечения методом ЭКО, практически ничем не отличается от такового среди общего списка популяции, т.е. среди детишек, зачатых традиционным способом.

Альтернативы метода ЭКО

Длительное отсутствие беременности у супружеской пары при лечении консервативным или оперативным методом , является одним из показаний для лечения методом ЭКО.

Зачастую эффективность альтернативных методов колеблется и зависит от множества причин - это и бесплодие, и его длительность, а также возраст женщины и мужчины. Каждый конкретный случай перед принятием решения о лечении посредством метода ЭКО лечащий врач длительно обсуждает с супружеской парой и принимается совместное решение о возможности использования необходимого им метода.

ЭКО в натуральном цикле или естественном – это процедура, когда в лечебном цикле не применяют препараты, которые стимулируют единовременный рост у женщины нескольких фолликулов.

Проводят ЭКО в естественном цикле лишь в тех случаях, если у женщины циклы проходят с овуляцией. В женском организме репродуктивного возраста чаще всего каждый месяц созревает только один фолликул, который содержит лишь одну зрелую яйцеклетку. Яйцеклетку получают путем пункции, а оплодотворяют в «пробирке».

Бывает, что даже у практически полностью фертильных женщин проходят ановуляторные циклы. В эти циклы не происходит созревание яйцеклетки. У небольшого процента женщин каждый месяц созревает 2 яйцеклетки.

Этапы при лечении ЭКО натурального цикла:

• постоянный мониторинг за ростом и развитием фолликула,
• забор пункции фолликула с получением яйцеклетки,
• забор спермы для оплодотворения,
• непосредственно само оплодотворение (ИКСИ и ЭКО),
• культивирование эмбриона,
• пересаживание эмбриона на вторые сутки культивирования в полость матки.

Преимущества ЭКО натурального цикла

• за счет проведения ЭКО натурального цикла сильно снижается цена всего лечения,
• более комфортное лечение, так как не происходит стимуляция яичников,
• уменьшение частоты многоплодной беременности,
• понижается риск досрочных родов,
• нет риска синдрома под названием гиперстимуляции яичников,
• повторные программы при необходимости проводятся подряд в нескольких менструальных циклах.

Возможные недостатки

В основном, количество яйцеклеток, которые получаются «в натуральном» цикле равно единице. А бывает, что яйцеклетка отсутствует в фолликулярной жидкости, следовательно, оплодотворение не произойдет.

Кроме этого, в этом цикле нельзя естественно отобрать лучшие эмбрионы. ЭКО натурального цикла при своих положительных и менее болезненных факторах обладает, тем не менее, меньшим результатом в сравнении с традиционным ЭКО, из-за получения единственного фолликула. Его результативность составляет около 15 процентов в среднем в расчете на цикл.

Также способ оплодотворения для полученных яйцеклеток зависит от качества спермы (могут порекомендовать сначала сделать ИКСИ).

Каковы условия для проведения лечения ЭКО натурального цикла?

• возрастная категория женщины 18-35 лет,
• овулярный менструальный цикл должен быть регулярен (норма 26-35 дней), подтверждение овуляции по двум из трех методов (прогестерон должен быть выше 30 нмоль/л во второй фазе менструального цикла, должно присутствовать желтое цело по результату УЗИ во второй фазе цикла, мочевой тест на ЛГ - положительный),
• ФСГ не больше 8,5 МЕ/л, уровень базального эстрадиола не меньше 100 пмоль/мл, при проведении УЗИ нормальный овариальный резерв,
• должны присутствовать все анализы для введения в программу ВРТ (те же, что нужны для обследования перед ЭКО.

Кроме этого, требуется подписать соглашение на лечение методами ВРТ двумя партнерами.

Введение в программу возможно в период с первого по пятый день менструального цикла.

Как проходит обследование для супругов перед запланированной программой ЭКО

Главным составляющим успеха при лечении методом ЭКО станет тщательная подготовка супружеской пары к данной процедуре. А именно, необходимо выявить и устранить возможные факторы, из-за которых может снизиться шанс на беременность, а также привести к прерыванию беременности на маленьком сроке.

Каждая инфекция, которая передается половым путем, может иметь токсическое воздействие на клетки эмбриона. А инфицирование эмбриона инфекцией на ранней стадии, в основном, приводит к выкидышу (то есть самопроизвольному аборту).

Заражение, происходящее на более поздней стадии развития, приводит к отставанию в росте и развития плода, а также формированию отклонений в работе различных внутренних органов.

Именно по этой причине, включение в программу ЭКО изначально инфицированной супружеской пары или же заражение любого из супругов при лечении, может дать сильнейшие осложнения для здоровья, в первую очередь будущего ребенка, а заодно и к общему снижению эффективности данной программы.

Очень опасной является краснуха во время беременности. Этот вирус беспрепятственно распространяется в ткани плода и приводит к появлению врожденных пороков при развитии, а в дальнейшем к гибели плода.

Для всех женщин, которые планируют забеременеть (это не зависит от «вида» лечения бесплодия), сюда же относится и спонтанная беременность, рекомендуется провести определение защитных белковых соединений (антител класса G) в крови. Если их количество ниже нормы или они вовсе отсутствуют, то рекомендуется провести вакцинацию против краснухи. В случае, когда уровень собственного иммунитета достаточно большой, то вакцинация не нужна.

При лечении методом ЭКО проводят стимуляции роста фолликулов гормональными препаратами в яичниках женщины.

Строение ткани в молочной железе зависит от общего гормонального фона женского организма, соответственно получается, что молочные железы гормонально зависимы. При отклонениях в железистой ткани – это любые уплотнения или наличие узелков, в процессе лечение методом ЭКО велик шанс роста данных образований, а это в свою очередь приводит к отрицательному влиянию, как на физическое, так и на психологическое здоровье женщины в общем.

Поэтому всем пациенткам перед началом лечения программой ЭКО рекомендуется пройти УЗИ молочных желез. При выявлении малейших отклонений требуется консультация специалиста - маммолога.

Противопоказанием к проведению ЭКО являются серьезные терапевтические патологии, к примеру, заболевания сердца, печени, почек. Они являются противопоказаниями к вынашиванию беременности, независимо от «вида» наступления беременности.

Также непосредственно перед началом программы ЭКО необходимым является наличие заключения терапевта с заключением о возможности вынашивания беременности.

Есть группа так называемых «предраковых» болезней шейки матки, которые характеризуются выраженными изменениями в строении покрывающих ее клеток. При этом заболевании обязательно провести лечение. Только после лечения заболевания обсуждать повторно вопрос с возможностью планирования беременности, в том числе при помощи метода ЭКО. Обязательным перед началом программы ЭКО является хороший результат при проведении мазка на онкоцитологию с шейки матки.

Не забывайте, забота врача о Вашем здоровье всегда на первом месте!

Главной причиной бесплодия является «маточный» фактор - это отклонения со стороны матки. Имплантация, или иначе прикрепление эмбриона происходит непосредственно в полости матки. Это не зависит от «вида» наступления беременности. Естественно, что любая неопознанная патология в матке понижает ваши шансы на беременность после лечения программой ЭКО.

Чтобы исключить «маточный» фактор перед началом лечения с помощью программы ЭКО рекомендовано провести гистероскопию – это исследование полости матки с использованием оптической системы.

Что необходимо из обследований от супружеской пары до программы ЭКО

Чуть ниже вашему вниманию предлагается список нужных обследований для супружеской пары, который потребуется перед программой ЭКО со сроками годности этих анализов.

Место выполнения данных анализов не имеет значения. Вы можете пройти большинство исследований по месту жительства, если вам это удобно. Для уточнения результата некоторых исследований мы рекомендуем повторно провести его у нас в диагностической лаборатории.

Перечень обязательного обследования для проведения лечения методами ВРТ

(Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 г. № 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", приказ МЗ Ульяновской области от 17.06.2016г. № 63-п)

№	ОБСЛЕДОВАНИЕ	СРОК ДЕЙСТВИЯ
ДЛЯ ЖЕНЩИНЫ:
1	Микроскопическое исследование влагалищных мазков на аэробные и факультативно – анаэробные микроорганизмы, трихомонады, гонорею, кандидоз	1 месяц
2	Обследование на ХГИ (мазки!) - хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, ЦМВ – методом ПЦР	6 месяцев
3	Цитологическое исследование мазков шейки матки и цервикального канала	1 год
4	Кровь на гормоны: -обязательные: пролактин, ТТГ, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, АМГ, тестостерон общий/свободный – сдаются на 3-5 день менструального цикла. Прогестерон – на 20-22 день менструального цикла - по показаниям: ДГЭА-S, Т4 свободный	6 месяцев
5	Определение в крови антител IgG, IgМ иммуноферментным методом к вирусу краснухи - при наличии IgМ - при наличии IgG	1 месяц не ограничен
6	Определение атигенов вируса простого герпеса 1, 2 типа в крови методом ПЦР	6 месяцев
7	Клинический анализ крови (сдается натощак)	1 месяц
8	Общий анализ мочи	1 месяц
9	Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ) (сдается натощак)	1 месяц
10	Коагулограмма или гемостазиограмма (сдается натощак)	1 месяц
11	Кровь на: - сифилис (только антитела (ИФА) или КСР, микрореакция или экспресс не принимаются!). При наличии в анамнезе сифилиса необходима справка венеролога, что пациентка здорова и в лечении не нуждается. - ВИЧ 1,2 (определение антител класса IgG, IgМ и антигена р24), гепатит В (HBsAg/HbsAg) , гепатит С (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM)	3 месяца
12	Определение группы крови и резус - фактора	не ограничен
13	Ультразвуковое исследование органов малого таза на 5 – 7 день менструального цикла	1 месяца
14	Оценка состояния органов малого таза путем ГИСТЕРОСКОПИИ, ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОСКОПИИ, ЛАПАРОСКОПИИ, КОНТРАСТНОЙ ЭХОГИСТЕРОСАЛЬПИНГОСКОПИИ, БИОПСИИ ЭНДОМЕТРИЯ на 7-11 день менструального цикла	1 год
15	Кольпоскопия	6 месяцев
16	Женщинам моложе 40 лет - УЗИ молочных желез на 7-12 день менструального цикла, Женщинам старше 40 лет и если выявлена патология по результатам ультразвукового исследования - МАММОГРАФИЯ	1 год
17	Заключение маммолога при наличии признаков патологии молочных желез (обязательно должна быть запись: «Противопоказаний к стимуляции гормональными препаратами нет»)	1 год
18	УЗИ щитовидной железы	6 месяцев
19	Флюорография органов грудной клетки	1 год
20	ЭКГ	1 год
21	Заключение терапевта (обязательно должна быть запись: «Противопоказаний к процедуре ЭКО и вынашиванию беременности нет»)	1 год
22	Заключение эндокринолога (при наличии патологии)	6 месяцев
23	Заключение генетика имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, а также пациентам старше 35 лет: - Кариотипирование	однократно
24	Заключение наркологического, психоневрологического диспансеров по месту жительства об отсутствии противопоказаний к проведению ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ	1 год

№	ОБСЛЕДОВАНИЕ	СРОК ДЕЙСТВИЯ
ДЛЯ МУЖЧИНЫ:
1	Спермограмма	6 месяца
2	При мужском факторе бесплодия расширенное исследование эякулята (MAR – тест, морфология) и консультация уролога - андролога (запись предварительная)	1 год
3	Кровь на: - сифилис (только антитела (ИФА) или КСР, микрореакция или экспресс не принимаются!). При наличии в анамнезе сифилиса необходима справка венеролога, что пациент здоров и в лечении не нуждается. - ВИЧ 1,2 (определение антител класса IgG, IgМ и антигена р24), гепатит В (HBsAg/HbsAg) , гепатит С (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM)	3 месяца
4	Определение в крови антигенов вируса простого герпеса 1, 2 типа методом ПЦР	6 месяцев
5	Обследование на ХГИ (мазки!) - хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, ЦМВ – методом ПЦР	6 месяцев
6	Микроскопическое исследование отделяемого половых органов (мазок) на аэробные и факультативно – анаэробные микроорганизмы, трихомонады, гонорею, кандидоз	1 месяц
7	Заключение генетика имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, а также пациентам при наличии мужского бесплодия: - Кариотипирование	однократно